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    成人重癥發熱患者體外物理降溫方法臨床效果探討

    2015-10-21 10:20

    侯曉靜 章雅青

    (作者單位:上海交通大學護理學院,200240)


    發熱是住院患者常見的問題,尤其在重癥監護病房(ICU),患者發熱的發生率可以達到23%~70%。臨床上經常使用體外物理降溫方法幫助患者降溫,以緩解發熱帶來的不適或防止發生高熱驚厥,如溫水或酒精擦浴、大動脈處敷冰袋、使用冰毯等。盡管物理降溫在護理領域的應用已經有很長的歷史,一些綜述文章也回顧了物理降溫的好處及方法,但遺憾的是這些文章都沒有證實體外物理降溫究竟能為患者帶來多少益處。本文旨在查詢最新研究證據的基礎上,系統闡述體外物理降溫方法在成人重癥患者中的使用效果。

     

    1 成人ICU發熱患者體外物理降溫的原始研究現狀

    有關成人ICU 患者體外物理降溫方法及效果的研究文獻大多集中出版在1990-2003 年,但實驗性研究設計很少。研究內容主要集中在闡述體外物理降溫的各種方法和對比不同物理降溫法的降溫效果,也有為數不多的文獻報告了患者對物理降溫方法的接受程度及可能出現的并發癥。如Mayer 等觀察了患者對降溫毯輔助治療的接受程度;Rodriguez 和Zamora從衛生經濟學的角度研究了溫水擦浴和降溫毯降溫在人力、物力上的消耗與實際降溫效果的數量關系;也有文獻報道酒精擦浴雖可用于降溫,但卻常引起嚴重的不良后果,如酒精中毒等。

     

    2 成人ICU 發熱患者體外物理降溫效果的最新循證結果

        一些關于兒童患者使用體外物理降溫的效果及并發癥的系統評價曾發表在

    Cochrane 協作網及其他循證類學術期刊,但關于成人ICU 患者使用物理降溫方法的系統評價在2009 前未見公開報道。直至2010 年8 月,Joy Bible Institute 雜志公布了一項有關成人ICU患者使用體外物理降溫法臨床效果研究的系統評價。本文作者對Cochrane協作網及JBI 公布的相關主題的系統評價結果進行了整理和分析,現從以下幾個方面對成人ICU 發熱患者使用體外物理降溫法降溫的臨床效果進行闡述。

    2.1 體溫正;

        一項臨床隨機對照試驗(RCT)將220 例神經ICU 患者隨機分為2 組:單

    獨口服乙酰氨基酚降溫組和藥物聯合使用降溫毯降溫組。研究者發現,24h 內

    聯合組與單獨藥物組體溫降至37.2℃以下的患者比例分別為44.2% 和35.5%,但這種差異并無統計學意義。中國學者朱海燕等將136 名患者隨機分為3 組:肌肉注射氨基比林聯合溫水擦浴、單獨使用氨基比林注射、單獨使用溫水擦浴,研究結果顯示:3 組患者出現體溫下降的人數比例分別為87.8%、81.4%、46.2%。   對上述2 個RCT 設計的文章數據進行Meta 分析后并未證實體外物理降溫方法在ICU 患者中的有效作用(P =0.35;相對危險度為1.12;95% 可信區間為0.95 ~1.31)。JBI 發表的一項對兒童患者采用擦浴方法降溫效果研究的系統評價同樣闡述了這一結論(Ⅱ級證據水平)。

    2.2 體溫下降幅度

        Chan 等人的系統評價包含了4篇有關使用體外物理降溫后降溫幅度研究的RCT 設計的研究論文,共涉及175 例患者,各研究論文均報告了降溫治療后平均的體溫下降幅度。通過對這4 項研究結果的數據進行合并分析發現,治療后1h 體溫下降程度在使用體外物理降溫和未使用體外物理降溫組之間沒有統計學差異(P =0.21;95% 可信區間為-0.14 ~ 0.16)。但由于這4 項研究均沒有對患者自身在治療前后的體溫數值進行描述和對比或相關分析,使得研究結果的精確性可能會受到一定的影響。另有一項大型前瞻性、觀察性研究也報告了39 例體溫高于39.2℃的患者應用降溫毯后的效果,結果發現實驗組與對照組平均的降溫幅度并沒有統計學差異,只是實驗組出現了更多的體溫波動和反彈,但由于研究設計缺陷,該項研究結果并未納入Meta 分析中。

    2.3 體溫下降速度

        Morgan 等人在1990 年執行了一項實驗性研究,將21 名20 ~ 84 歲的神經系統疾病患者隨機分為3 組:單獨應用藥物組(藥物名稱:對乙酰氨基酚);

    藥物+ 冰毯組;藥物+ 溫水擦浴組。觀察各組患者體溫降至37.8℃所需的時間,結果發現,藥物+ 冰毯組所需時間為(100±20.70)min、單獨藥物組為(110±60.57min)、藥物+ 溫水擦浴組為(144±60.59)min,方差分析顯示3組之間的差異沒有統計學意義(P =0.27),但由于樣本量過少,其結果尚需要在今后的研究中進一步驗證。

     

    2.4 停止治療后體溫持續下降的程度

        一項包含45 例外科ICU 患者的RCT 設計的實驗性研究對比了溫水擦浴+ 對乙酰氨基酚、降溫毯+對乙酰氨基酚、單獨對乙酰氨基酚3 個組的患者在治療措施結束后90min 內體溫的下降程度,結果發現這3 個組患者的體溫下降程度沒有統計學差異(P =0.14),說明在遠期降溫效果上3 組之間沒有統計學差異。

    2.5 寒戰發生率

        采用物理降溫措施有時可能引起患者發生寒戰,從而使氧氣消耗和代謝活動增加,有研究估計接受物理降溫的患者機體能量消耗將增加30%,體熱生產是正常時的3~5倍,而且可能會因冷刺激而發生末梢血管甚至冠狀動脈的收縮。5項RCT設計的研究(合計樣本量371 例)觀察了體外物理降溫對患者寒戰發生率的影響,所有被納入研究的對象在接受體外物理降溫的同時配合退熱藥物。經Meta 分析發現,采用藥物和物理降溫聯合方法降溫的患者發生寒戰的比例遠高于單純使用藥物降溫的患者(相對危險度為6.37;95%可信區間為2.01~20.11),但該結論是否適用于單獨使用物理降溫的患者,尚需進一步驗證。

    3 對臨床實踐的推薦意見

        從目前臨床研究及循證護理文獻的現況來看,尚沒有研究證據支持體外物理降溫措施(溫水擦浴、酒精擦浴、降溫毯等)可有效幫助成人ICU 患者緩解發熱的狀況,這些體外降溫措施還有可能更多地引發寒戰發生,患者接受度相對較低。如果同時考慮體外物理降溫對護理人力資源和治療護理費用的要求,這一降溫措施不應作為處理高熱患者的常規方法。

        另外,由于擦浴引起的寒戰可引發患者不適及增加能量代謝,臨床工作中如實施體外溫水或酒精擦浴時,應密切觀察實施治療后患者的身心反應,做好相應的應對措施。

        2008 年,國內一項臨床隨機對照研究以78 例外感風熱型高熱患者(體溫≥ 39℃)為研究對象,觀察了不同溫度的25%~35%酒精擦浴的降溫效果,結果發現41~43℃的酒精擦浴無論是降溫效果(擦浴后1h 內體溫下降的幅度)還是降溫時間(體溫降至正常所需時間)都明顯優于傳統的30℃左右的酒精擦。≒ <0.01),而且由于酒精溫度稍高于體溫而避免了不良刺激,擦浴過程中無需避開前胸、腹部、足底等傳統禁忌區域。但由于研究對象特點和樣本量的限制,該研究結果是否適用于成人重癥監護患者,尚需進一步研究探索。

    4 對護理研究的啟示

    高質量的原始研究文獻是開展循證護理最為重要的前提條件,因為有力的證據產生于高質量的原始研究文獻。但就物理降溫這一臨床主題而言,目前已發表的原始研究文獻在科研設計上存在著明顯不足,這些不足也是今后臨床研究的重要方向:①實驗性研究設計數量很少,對照設立不明確,混雜因素控制不佳。根據Chan 等人對全球多個數據庫的搜索(包括中國萬方數據庫以及尚未出版的網絡和會議論文),截至2009 年10 月,676 篇關于體外物理降溫主題的研究論文中,實驗性研究設計僅39 篇,而進一步對這些論文質量進行評價后發現符合臨床隨機對照(RCT)研究設計特征的僅有6 篇。本文作者也搜集了國內有關數據庫,對現有的相關文獻進行了整理分析,發現目前已有的研究文獻缺乏好的研究設計,較少設立空白對照,使得對研究結果的解釋受到一定的限制。②研究對象的納入和排除標準不明確,研究論文中對各組患者基線資料(如性別、年齡、合并其他疾病、發熱原因等)的報告不充分,使研究結果的可信性和推廣性受到一定影響。③缺乏多中心、大樣本量的研究論文。

     

    從上述研究結果來看,目前尚沒有證據支持體外物理降溫法可以幫助成人ICU 發熱患者有效降低體溫。但由于原始研究數量不足及研究設計上的缺陷,在今后的護理實踐中仍需開展高質量的原始資料研究以進一步驗證和評價這一結論。

     

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